Že prenatální diagnostika zažívá přímo raketový pokrok, tušíme asi všichni. Naše babičky o něčem podobném neměly ani tušení, dnešní nastávající maminky procházejí celou sérií vyšetření. Některá jsou užitečná, jiná ale stresující a dokonce mohou vést k tlaku na potrat. Stav prenatální diagnostiky prezentoval nedávno 8. mezinárodní kongres zaměřený na kontroverze v oblasti genetických vyšetření v prenatálním období.

Mezi již standardní vyšetření v těhotenství patří vyšetření ultrazvukem, které díky technologickému rozvoji ve kvalitě zobrazení dokáže odhalit fenotypové abnormality nenarozeného dítěte. V 11.-13. týdnu těhotenství se dá tímto způsobem např. odhalit přítomnost Downova syndromu. Mezi jeho velké výhody patří neinvazivnost a tím i eliminace rizika spontánního potratu. Obrácenou stranou mince je často zbytečný stres těhotné a účel diagnostiky – selekce a usmrcení postiženého nenarozeného dítěte. Proto tato vyšetření obvykle odmítají ženy, které by s potracením dítěte nesouhlasily.

Pozor na falešný výsledek
V šestnáctém týdnu gravidity se odebírá krev matky na tzv. triple test – biochemický screening, přičemž se sleduje hladina některých hormonů. V případě pozitivního výsledku je matkám doporučena amniocentéza (odběr plodové vody – nejběžnější invazivní metoda využívaná v rámci prenatální diagnostiky). Tento zákrok již představuje pro nenarozené dítě riziko. Zanesení infekce způsobuje potrat až u 1 % případů. Gynekologické ambulance tento invazivní zákrok doporučují v případě patologického nálezu na ultrazvuku, matkám starším 35 let, v případě výskytu dědičného onemocnění v rodině (např. hemofilie či cystická fibróza) a z jiných specifických důvodů, např. při opakovaných potratech v předchozích těhotenstvích. Je na místě zmínit, že triple test je provázen relativně vysokou pravděpodobností falešně pozitivního výsledku a ve srovnání s dnes již běžně využívaným kombinovaným prvotrimestrálním screeningem se v současnosti stává zbytečným.

Finanční tunel zvaný NIPT
V poslední době se proto stále častěji propaguje i možnost provádět genetický screening z krve matky. V krvi matky se nalézá rovněž DNA dítěte a i velmi nepatrná koncentrace (1 %) je dostačující k provedení genetického screeningu monogenních onemocnění. Toto neinvazivní prenatální testování (NIPT) z krve matky je možné provádět už od ukončeného 8. týdne těhotenství. Běžně se ale provádí až po screeningovém vyšetření ultrazvukem, tedy v 11. týdnu gravidity. Pozdější provedení zvyšuje úspěšnost testu, protože s každým dalším týdnem stoupá množství DNA dítěte v mateřské krvi. Uvádí se, že touto tzv. časnou genetikou se dá rozpoznat 75 % chromosomálních abnormalit. Nicméně je třeba počítat i s 5 % falešně pozitivních výsledků a především s faktem, že z vyšetření nelze zjistit míru případného postižení.

Vyšetření NIPT tedy na jedné straně omezuje počty invazivních vyšetření a tím i potratů, ale na straně druhé přinese více testů, více stresů těhotných, více potracených dětí kvůli novým a novým podezřením na exotické choroby, které se ani nemusí v životě dítěte projevit.

Proč je NIPT tak populární a mnohými prosazován? Vedle eugenických motivů je to velmi nákladné vyšetření a tak i lukrativní pro genetické laboratoře. Ty již několik let v České republice usilují o hrazení tohoto vyšetření z veřejného zdravotního pojištění pro co nejširší skupinu žen. V případě plošného screeningu NIPT by náklady přesáhly 1,8 miliardy Kč a částka na nalezení a usmrcení jednoho postiženého dítěte by tak dosahovala několika miliónů korun.

Tradiční invazivní vyšetření
Existují i další, podrobnější vyšetření genetické informace jedince, ke kterým je však již potřebný odběr DNA přímo vlastních buněk nenarozeného dítěte. Jednou z metod je výše uvedená amniocentéza (16.-18. týden gravidity), druhou invazivní metodou je pak odběr choriových klků (10.-12. týden gravidity), kde jsou rizika pro nenarozené dítě podobná jako při amniocentéze (0,5 až 1 % riziko potratu). Každopádně rozhodnutí o podstoupení amniocentézy či odběru choriových klků je výhradním právem matky a povinností gynekologa je matku informovat o všech výhodách i rizikách vyšetření.

Čím nás věda překvapí?
Ve fázi sledování je metoda zvaná sekvestrace celého exomu. Jedná se o velmi účinný způsob studia kódujících oblastí genomu. Lidský exom sestává z asi 20 000 protein-kódujících genů, které tvoří jen zlomek – asi 1,5 % genomu, ale až 85 % mutací způsobujících onemocnění může být umístěno právě v této oblasti DNA. Při sekvestraci celého exomu se čte genetická informace matky, otce a dítěte. Výsledky se porovnávají mezi nimi a vzhledem k celé populaci. Vyšetření tak dokáže odhalit genetické odchylky včetně těch, které se po narození nemusí vůbec projevit.

Na v úvodu zmiňovaném mezinárodním kongrese proběhla diskuze o otázce, zda by měla sekvestrace celého exomu proběhnout u všech matek, které souhlasily s odběrem plodové vody či odběrem choriových klků. Argumenty pro i proti této účinné metodě dobře ilustrují etická dilemata moderní prenatální diagnostiky. Takovéto vyšetření by pomohlo matce zbavit se obav o zdraví dítěte, případně by mohlo připravit rodiče na situaci po narození. Výrazně ulehčuje chirurgické zákroky u nenarozeného dítěte. I onemocnění, které se projeví až po narození, by se mohlo zachytit už in utero (v děloze) a mohlo by se tak předejít problémům s postnatální diagnostikou, jejichž prodloužení by mohlo vést k ohrožení zdraví dítěte. Existuje i možnost podání léčivé látky, která působí na dítě během těhotenství. Stále větší pokroky zaznamenává i genová terapie – in utero transplantace kmenových buněk při vrozených defektech páteře.

Na druhou stranu pokud se matce poskytne informace o genetické chorobě dítěte, která se po narození či dokonce po celý život nemusí vůbec projevit, může to vést k rozhodnutí podstoupit potrat ze strachu, že dítě bude nemocné. Poskytnutí neurčitých výsledků může rovněž narušit vazbu mezi rodičem a dítětem a způsobit přecitlivělost rodičů, kteří by mohli svoje dítě vnímat jako medicínsky lehce zranitelné a v nemalé míře zvýšit jejich úzkost o něj. Je důležité, aby matky, které se proceduře podrobují, dostávaly podporu a relevantní informace. Tato podpora v současnosti není zabezpečená.

Je co zlepšovat
Následující roky jistě nabídnou další možnosti léčby in utero – v těle matky. Ať už se bude jednat o nové chirurgické postupy nebo genovou terapii, nebudou realizovatelné bez dalšího rozvoje na poli prenatální diagnostiky, bez spolehlivějších diagnostických postupů, správné interpretace výsledků a bez jejich včasného podání. Neboť mít diagnózu může znamenat velký rozdíl v přístupu k řešení. Další směřování na poli léčby vrozených vývojových vad může v blízké době významně ovlivnit i další hlubší studium epigenetiky.

MUDr. Nina Badalová
Poznámky z The 8th World Congress on Contraversies in Preconception, Preimplantation and Prenatal Genetic Diagnosis (CoGEN), 6. listopad 2021

Epigenetika – způsob pomoci nenarozeným dětem s vrozenou genetickou zátěží
Kromě genetiky jako takové je nezbytné věnovat pozornost tzv. epigenetice. Ta zkoumá, jak faktory prostředí, chování, strava, stres a životní styl přímo ovlivňují způsob, jakým naše geny fungují, aniž by se změnila sekvence DNA. Tyto změny jsou dědičné, neboli přechází z jedné generace buněk na druhou.

V této souvislosti se na odborných fórech stále častěji objevují nové studie, které poukazují na souvislosti mezi stále specifičtějšími vnějšími faktory, změnami v genové expresi, vývojem, zdravím a vznikem onemocnění. Stále více se ví, že specifické epigenetické faktory působí i prenatálně. V této souvislosti bylo řečeno mnoho např. také o autismu.

Epigenetické změny jsou také příčinou řady dalších onemocnění, např. syndromu Fragile X, Angelmanova syndromu, Prader-Williho syndromu atd.

Vypadá to, že máme v rukou víc, než si myslíme. Mnohé z těchto negativních faktorů lze změnit nebo ovlivnit. Na druhou stranu nacházíme i epigeneticky příznivé vlivy, procesy a živiny. Objevují se termíny jako epigenetická terapie, epigenetická strava, nutrigenomika a další.

MUDr. Lucia Ištvan