Velký pokrok techniky a medicínských a ošetřovatelských postupů dnes umožní přežít dětem, které byly jen několik let zpět odsouzeny k úmrtí. Technický pokrok, léčba a vývoj respektující postupy umožní přežití a otevřou možnost vyvíjet se dál. To ale neznamená, že medicína zvládne všechno a že záchrana života předčasně narozených dětí nepřináší dětem i maminkám problémy.

Třicet let nazpět byla hranice přežití předčasně narozených dětí 28 týdnů. Před deseti lety to bylo 24 týdnů. Dnes se zachraňují děti už po 22. týdnu – to je skoro polovina doby standardního těhotenství a paradoxně je to doba, kdy se v některých zemích ještě může jít na umělý potrat.

To se týká i naší země v případě vývojové vady nenarozeného dítěte. Snadno se tak může stát, že stejně staré dítě na stejném patře porodnice zachraňují a jiné zabíjejí... V jedné místnosti dala žena souhlas se zbavením se dvaadvacetitýdenního dítěte, ve vedlejší místnosti klečí zoufalí rodiče stejně starého dítěte před lékařem a zapřísahají ho, aby jejich dítě za každou cenu zachránil. Přes veškerý pokrok lékařské vědy však nemusí takové děti přežít. Anebo přežijí s různým stupněm postižení. Velmi předčasný porod se často podepisuje na vývoji a schopnostech dětí, které následně často prožijí v nezralosti celý život – trpí smyslovými vadami, dechovými potížemi, sociálně-psychickou nevyzrálostí...

Vše má svůj čas
Co vlastně předčasný porod znamená pro dítě a matku? Prenatální dítě je aktivní a vnímavá bytost, která je v neustálé komunikaci s matkou. Matka postupně dítě poznává a přijímá, těší se na něj a představuje si život s ním. Očekávané dítě se stává součástí plánů matky, je pro matku osobou, ne pouhým plodem. Těhotné ženy vykazují ke svým nenarozeným dětem vysoký stupeň senzitivity. Předčasné narození proto není jen nízká porodní váha, ale je to situace, na niž dítě není komplexně připravené. Připravené není ani tělo a mysl maminky. Poslední třetina těhotenství je doba intenzivního funkčního zrání. Dítě mělo být v měkkém ohraničení dělohy. Mělo být ve zcela jiných podmínkách, než je prostředí na jednotce intenzivní péče.

Vše tak trochu jinak
Dítě by v děloze všemi smysly přijímalo informace jiné intenzity, než je tomu v inkubátoru. Součástí péče o nejmenší je diskomfort v rámci přístrojové podpory životních funkcí, aplikace spektra léků, nutná bolest při odběrech krve a léčebných postupech. Je jiný způsob výživy, jiné je působení gravitace, jiná poloha a jiné doteky. Dítě nemá k dispozici bezpečné ohraničení matčina těla, ani její rytmus. V křehkém období funkčního zrání orgánových systémů v poslední třetině těhotenství doléhají na dítě jiné podněty z okolí, než by tomu bylo v děloze. A potíž může vyvstat i na straně matky. Pokud je dítě těžce nezralé, či těžce nemocné, brání se někdy matky podvědomě citovému spojení s dítětem, které by mohlo i zemřít, nebo pravděpodobně zemře.

Dilema viability
To nás přivádí k dalšímu dilematu – k viabilitě, tedy životaschopnosti či schopnosti přežít mimo dělohu. Určení prahu viability nenarozeného dítěte je výchozím bodem pro zvažování léčebného postupu při hrozícím předčasném porodu a po narození extrémně nezralého novorozence. Stanovení viability přitom není jednoznačné. Někdo to může chápat jako možnost narodit se živě, někdo jiný jako pravděpodobnost přežití a další jako přežití bez postižení. Tady neexistují jasně dané postupy a vstupujeme do jakési etické šedé zóny. Může se tak stát, že v podobných situacích jeden lékař ani resuscitace nezahajuje, zatímco druhý ano.

Hranice životaschopnosti (viabilita)
Hranice životaschopnosti (viabilita) je v ČR nyní 24+0 týdnů těhotenství. V tomto případě je 100 % jistota vážných dechových a oběhových problémů dítěte a tyto děti ve 100 % potřebují invazivní podporu vitálních (životně důležitých) funkcí.

Extrémní nezralé jsou děti, které se narodí mezi 24. a 28. týdnem těhotenství.

Tzv. „šedá zóna 22+0 až 24+6 týdnů gestačního věku“ znamená, že děti narozené mezi 22. a 25. týdnem jsou velmi nevyzrálé a zranitelné (immaturita). Možnost závažných zdravotních a pak i vývojových problémů je vysoká. Lékaři se proto při život ohrožujících komplikacích rodičů ptají, zda si přejí (či nepřejí) poskytovat intenzivní péči za cenu velké bolesti a velmi nejisté předpovědi.

Děti narozené po 25. týdnu mohou asi v 30 % mít různé vývojové obtíže.

Mezi 28. a 32. týdnem přežívá 90 % dětí a možné vývojové obtíže může mít asi 15 % z nich. Po 32. týdnu už má problémy jenom 5 % dětí.

Péče v šedé zóně
Péče o děti v šedé zóně má množství etických otazníků. Laici žijí často v představě, že medicína už všechno ví a všechno umí. Jenže neonatologie, která se pohybuje v kategorii extrémní nezralosti, je medicínou na hranici možného. Neonatolog musí během několika desítek minut přemýšlet a rozhodovat o další léčbě jedinečného dítěte. A musí to předem probrat s rodiči, kteří jsou samozřejmě v zajetí šoku a strachu. Pokud se podaří stabilizace stavu extrémně nezralého, nebo těžce nemocného novorozence, zůstává otazníkem míra dalších omezení nebo handicapů v životě. Rodiče si přejí a chtějí dítě zachránit za každou cenu a odmítají si připustit, že to třeba není možné. V danou chvíli si nedokážou představit, že dítě bude těžce trvale postiženo anebo že zemře po krátké době.

Pokud se zdravotní stav horší tak, že další léčba přináší dítěti stále více trápení a nezaručuje přežití a další vývoj, tak se malému pacientovi poskytuje paliativní péče. To znamená léčbu bolesti, omezení diskomfortu a doprovázení rodičů umírajícího novorozence. Dítě by mělo odejít v náručí matky či obou rodičů, odpojené z ventilátorů. Péče nejen na konci života má být jemná, šetrná a chápající. Doprovázení rodičů při umírání dítěte vyžaduje školený a velmi citlivý personál. Každé zdravotnické zařízení je na tyto situace připravené jinak. V několika málo nemocnicích už jsou oddělení prenatální paliativní péče, kde rodiče dokážou provést jedním z nejtěžších okamžiků jejich života.

Za podklady děkujeme MUDr. Magdaleně Chvílové Weberové, primářce dětského oddělení Nemocnice Havlíčkův Brod