Přestože neexistují žádné lékařské postupy na záchranu většiny typů mimoděložních těhotenství, v odborných lékařských časopisech jsou popsány dva případy úspěšné translokace embrya do dělohy, a to z roku 1915 a 1980.

Co je to ektopické těhotenství

Ektopické těhotenství (gravidita) je stav, kdy dochází k zahnízdění rýhujícího se embrya mimo obvyklé místo v dutině děložní. Tento pojem zahrnuje také mimoděložní těhotenství, kdy k zahnízdění vajíčka dojde přímo mimo děložní dutinu.

Ektopická gravidita představuje závažný problém. Četnost výskytu se odhaduje na 1,5 až 2,0 % všech těhotenství. Nejčastějším místem zahnízdění je ve vejcovodech (tubární gravidita), což představuje asi 97 % všech případů.

Tubární gravidita

Za normálních okolností dochází k oplození ženské pohlavní buňky v ampule vejcovodu. Počaté dítě (embryo) je transportováno vejcovodem a 4. den po oplození vstupuje do dělohy. Dva dny na to pak rýhující se plodové vejce aktivuje nidační schopnost a přichytí se k děložní sliznici, nejčastěji v zadní horní části dělohy.

Pokud je postup embrya vejcovodem zpomalen nebo zastaven, dochází k tubární graviditě. Nedostatečná šířka vejcovodu nedovoluje jeho další vývoj, a tak nejpozději kolem 6. týdne dochází k útlaku embrya a v 8. týdnu k jeho potracení.

Některá jiná místa zahnízdění

Pokud se počaté dítě nedostane včas do dutiny děložní, dochází k zahnízdění (nidaci) ve stěně dělohy. Potrat dítěte implantovaného v tomto místě často vyvolá těžké krvácení a ženě hrozí vykrvácení, neboť v blízkosti děložní hrany se nacházejí velké cévy.

Vzácné je zahnízdění v jizvě po císařském řezu, ovšem počet případů stoupá, což je dáno zvyšujícím se počtem provedených císařských řezů. V tomto případě je možno donosit a porodit živý plod.

Uchycení plodu na vaječníku představuje asi 0,5 % případů a většinou se manifestuje nitrobřišním krvácením s krutou bolestí.

Nidace v dutině břišní představuje 0,3 % případů. Těhotenství je někdy možné i donosit. Riziko úmrtí matky vykrvácením se však zvyšuje ve srovnání s normální těhotenstvím 90x a s tubární graviditou 7x.

Řešení ektopické gravidity – vyčkávací postup

Základem je sledování hodnot látek v krvi a ultrazvuková vyšetření, přičemž se vyčkává, zda dojde k samovolnému zániku ektopického těhotenství. Uplatňuje se pouze u některých pacientek s tubární graviditou. V České republice je v poslední době postup vyčkávací nahrazován postupem aktivním, tj. chirurgickou či medikamentózní léčbou.

Chirurgický přístup

Chirurgický přístup představuje odstranění postižené části ženského reprodukčního orgánu spolu s živým nebo mrtvým embryem. Nejčastěji se jedná o zákrok na vejcovodech, kdy se operatér snaží šetrným postupem zachovat reprodukční schopnost pacientky. Pacientky, které podstoupily operaci vejcovodu, mají v budoucnu lepší šanci otěhotnět, ale zároveň se u nich zvyšuje riziko vzniku nové ektopické gravidity.

Medikamentózní přístup

Podstatou tohoto přístupu je aplikace takové látky do těla matky, která ukončuje probíhající ektopické těhotenství (usmrcuje embryo). Nejčastěji se používá cytostatika metotrexátu. Jedním z hlavních důvodů k vyloučení této terapie je současné těhotenství v děložní dutině. Četnost souběhu dvou těhotenství je sice nízká, ale v posledních letech dramaticky stoupá.

Nové možnosti v léčbě ektopické gravidity

Když pomineme dva vzácné typy ektopické gravidity, těhotenství v dutině břišní a v jizvě po císařském řezu, kde je za jistých podmínek možné donosit životaschopný plod, neexistují žádné lékařské postupy, které by umožňovaly záchranu ektopicky zahnízděného embrya.

Proto je velmi zajímavé, že navzdory výše uvedenému byly v minulosti v odborných lékařských časopisech popsány dva případy, kdy se podařilo zachránit život počatého dítěte pomocí translokace.

Dva případy úspěšné translokace embrya

První případ je z 13. září 1915. Minnesotský gynekolog C. J. Wallace provedl u 27leté Američanky tmavé pleti translokaci embrya, uloženého ve vejcovodu, do dělohy. Protože známe nejen datum operace, ale i datum porodu, který byl 2. května 1916, dá se vypočítat, že přibližné stáří přeneseného embrya bylo 6 týdnů. Velikost samotného embrya v šestém týdnu těhotenství se pohybuje od 8 do 13 mm. Wallace uvádí, že celé přenášené embryo mělo i s plodovými obaly a částí stěny vejcovodu velikost olivy. Porod proběhl v termínu a narodil se zdravý chlapec.

Druhý případ úspěšného přenosu tubárního těhotenství do dělohy, uskutečněného v roce 1980, popisuje Shettles v American Journal of Obstetrics and Gynecology v roce 1990. Jednalo se o dopředu promyšlený chirurgický zákrok, při kterém bylo do dělohy přeneseno přibližně 40denní embryo. V obou případech je translokace plodu popisována jako nepříliš náročný výkon. Proto je s podivem, že do současné doby nebylo popsáno více úspěšných translokaci.

Proč nebylo provedeno více takových zákroků

Jedním z důvodů, proč nebylo provedeno více takových zákroků, může být pozdní diagnostika ektopického těhotenství. Jediná pro plod bezpečná zobrazovací diagnostická metoda, která dokáže zavčas odhalit ektopické těhotenství – ultrazvuk – je "na scéně" teprve od poloviny 70. let. Ovšem citlivější přístroje se staly široce dostupné až později. Ektopicky uložené embryo se může ve vejcovodu přirozeně vyvíjet jen krátkou dobu.

Dalším důvodem může být to, že až do devadesátých let 20. století nebyla operace Dr. Wallace odborné veřejnosti známa. Shettlesova translokace embrya z roku 1980 byla dokonce nějaký čas považována za první a jediný úspěšný případ přenesení ektopicky uhnízděného embrya do dělohy.

A konečně společnost nepřikládá výzkumu ektopického těhotenství dostatečný význam. Žijeme bohužel v době, kdy se v lůně matek běžně zabíjejí úplně zdravé nenarozené děti. Potrat dítěte, které potenciálně ohrožuje svoji matku na životě, se bere jako něco naprosto samozřejmého. Proto se nelze divit, že zprávy o operacích Dr. Wallace a Dr. Shettlese byly odbornou veřejností přijaty dosti rezervovaně. Na oba dva případy bylo již krátce po jejich uveřejnění nahlíženo jako na nedostatečně zdokumentované a hlavně nemoderní.

Další pokusy o translokaci

Zatím poslední zprávy pochází od Grudzinskase a Hilgerse. Prvně jmenovaný uvádí, že v devadesátých letech proběhlo několik pokusů o translokaci embrya do dělohy v Londýně a v Norsku, ovšem nebyly hlášeny. Dále zmiňuje tři neúspěšné případy.

Hilgers popisuje své dva neúspěšné pokusy. V obou případech byl proveden malý řez vedený fundem dělohy. Pomocí nosního zrcátka, které bylo zavedeno do stěny dělohy, bylo embryo vpraveno do děložní dutiny. Hilgers uvádí, že při zpětném ohlédnutí se zdá, že v prvním případě transplantát neobsahoval embryo, v druhém případě se zjistilo, že choriová tkáň související s embryem byla velmi křehká a jemná a translokace byla proto mimořádně obtížná. Hilgers podotýká, že pro zdárné přenesení embrya do dělohy je třeba překonat ještě řadu překážek, nicméně zdá se, že v zásadě tyto translokace možné jsou.

Jednou z cest, kterými se současný výzkum ubírá, jsou pokusy na zvířecích modelech. Výzkumy na tomto poli trvají už několik desítek let. Následují tři kroky pro zdárnou translokaci embrya.

1. Diagnostika časného ektopického těhotenství

Diagnostika hraje primární roli. S rostoucí délkou ektopické gravidity roste zdravotní riziko pro matku i dítě. Včasná diagnostika dává více času k provedení nezbytných vyšetření a k adekvátní přípravě na chirurgický výkon. Průkaz ektopického těhotenství se opírá především o laboratorní a transvaginální ultrazvukové vyšetření.

2. Vyjmutí embrya

Zárodek musí být vyjmut z ektopického místa zahnízdění i s jemnými plodovými obaly, které ho chrání. Integrita amniové dutiny, ve které se nachází embryo, zamezuje v přístupu potenciální infekce k zárodku a je nezbytná pro udržení homeostázy. Wallace popisuje, že společně s embryem odebral i část sliznice vejcovodu. Shettles naproti tomu uvádí, že plodové obaly s embryem vyjmul ze stěny vejcovodu, přičemž tato procedura nebyla náročná.

3. Transport a přichycení

Koncem čtvrtého týdne začíná proudit tělem embrya krev. Kyslík a výživné látky difundují z mateřské krve přes stěnu klků do krve zárodku. Wallace uvádí, že vyjmuté embryo ihned vložil do dělohy. Shettles naproti tomu zárodek na určitou dobu umístil do okysličovaného fyziologického roztoku zahřátého na teplotu těla.

Je více metod, jak přemístit vyjmutý zárodek do dělohy. Wallaceho operace, kdy byla rozříznuta děloha a zárodek přichycen několika stehy k sliznici, se v dnešní době jeví již jako obsolentní. Shettles ve své zprávě uvádí, že provedl punkci stěny dělohy a zárodek vpravil do děložní sliznice pomocí Prestovy skleněné stříkačky. V úvahu jistě připadá i přístup přes hrdlo děložní. V každém případě musí být zohledněna všechna rizika a zvolena metoda, ze které bude pro dítě i matku plynout největší léčebný benefit.

V současnosti je důležitější prevence rizikových faktorů

Ačkoliv výše uvedená léčba je jedinou možností, jak zachránit život nenarozeného člověka, odstranění embrya z vejcovodu či jiného ektopického místa nidace bude morální pouze tehdy, pokud bude uskutečněno v dobré víře, s úmyslem přemístit ho do dělohy, kde má šanci přežít.

V současné době neexistuje žádný skutečně spolehlivý postup, který by umožňoval bezpečnou renidaci ektopického embrya v děloze matky. Jediným způsobem, jak snížit mortalitu nenarozených dětí, které se vyvíjejí mimo dělohu, tedy zůstává prevence rizikových faktorů, které vedou k ektopické graviditě (viz tabulka).

Co můžeme udělat?

Pro časnou diagnostiku se jeví důležité, aby se ženy a dívky naučily orientovat ve svém menstruačním cyklu, jehož znalost umožňuje v případně nutnosti se bezpečně vyhnout otěhotnění, na druhou stranu umožní velice časné potvrzení těhotenství (tyto metody učí např. CENAP, LPP a některá centra pro rodinu).

Dále je zapotřebí uvést ve známost všechny rizikové faktory, které přispívají k vzniku ektopického těhotenství. Ženy mají právo vědět, jak ektopické graviditě předcházet.

V neposlední řadě je třeba, aby katolickým věřícím byly nabídnuty jasné informace pro to, jak mohou či nesmějí v případě ektopického těhotenství jednat. Jinak hrozí, že nežádoucí způsoby terapie budou společností stále více akceptovány a v důsledku toho bude i malá motivace pro zavedení translokační léčby ektopické gravidity.

Společnost tleská doktorům, kteří provádějí náročné operace vrozených vývojových vad dětí v lůně matek. Jsou to zákroky, které byly před deseti lety opravdu nemyslitelné. Od první úspěšné translokace embrya z ektopického místa zahnízdění do dělohy příští rok uplyne 100 let. Věřím, že současná medicína ve vyspělých zemích má potenciál uvést translokace embryí v realitu, ovšem bez finančního zázemí to nepůjde. A peníze na výzkum se budou těžko hledat, pokud společnost těchto vyspělých států zůstane neinformovaná, pokud bude chybět další impuls.

MUDr. Jiří Badal
z odborného příspěvku na konferenci Nejmenší z nás
redakčně kráceno a upraveno